urnurse.net
  งานทบทวนการใช้ทรัพยากรการแพทย์ - สิทธิ์ประกันสุขภาพ - เงื่อนไขความคุ้มครอง - มาตรฐานการรักษาพยาบาล
ทบทวนการใช้ทรัพยากร
 

ทบทวนการจัดหมวดค่าบริการ ตามเงื่อนไขคู่สัญญา

ประกันชีวิต/พรบ./หน่วยงานราชการ/ประกันสังคม

ฝ่ายการเงิน / บัญชี ของโรงพยาบาล หลายแห่ง ประสบปัญหา การพิจารณาจ่ายหลังจากการวางบิลล่าช้า ในแต่ละวันทำงาน ต้องรับโทรศัพท์ เพื่อชี้แจงข้อซักถามจากฝ่ายพิจารณาสินไหมบริษัทคุ่สัญญา ด้วยคำถามเดิมๆ แต่จากเจ้าหน้าที่ต่างเวลา ต่างบริษัท คำถามมีอยู่ว่า "............. หมายถึงค่าอะไร " "...........อยู่หมวดไหนของข้อกำหนด"

จากสถานการณ์ดังกล่าว อาจมองผิวเผิน เป็นเรื่องปกติของชีวิตการทำงาน ชี้แจงแล้วก็ผ่านไป แต่หากเราสวมวิญญาณของนักทบทวนทรัพยากร แล้วมองให้ลึกซึ้ง จะพบว่ามีความสูญเสียเกิดขึ้นมากมาย ความสูญเสียนี้ไม่ใช้เฉพาะฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง แต่เกิดขึ้นทั้ง 2 ฝ่าย เช่น

เสียค่าโทรศัพท์

เสียเวลาในการชี้แจงคำถามเดิมๆ ,

เสียโอกาสในการดำเนินงานอื่นๆ,

เสียสุขภาพจิต ถ้าบังเอิญชี้แจงแล้วไม่เข้าใจกัน

อาจเสียทรัพย์สิน ถ้าได้รับคำตอบว่า "รายการนี้อยู่ในหมวดที่ไม่คุ้มครอง "

และที่สำคัญความสูญเสียที่อาจถูกมองข้าม ...

การเสียความน่าเชื่อถือในความเป็นมืออาชีพ

จากสถานการณ์ดังกล่าว จุดเริ่มของปัญหาไม่ได้อยู่ที่การวางบิล หรืออยู่ที่เจ้าหน้าที่ แต่ต้นเหตุมาจาก การสร้างนิยามค่าบริการที่ไม่ชัดเจน และ อาจมีการจัดหมวดหมู่ที่ไม่ถูกต้องตามหมวดมาตรฐาน ซึ่งสาเหตุอาจมาจาก การกำหนดค่าบริการ มี มาก่อนการเปิดคู่สัญญา และไม่ได้มีการทบทวน เพื่อปรับให้ตรงกับมาตรฐาน ที่ยึดถือร่วมกันกับคู่สัญญา

 

ตัวอย่างประเด็นปัญหาที่พบ จากการทบทวนการจัดหมวดค่าบริการ

  • การจัดผิดหมวด เนื่องจากผู้สร้างรหัส ไม่เข้าใจนิยามหมวดมาตรฐาน
  • นิยามจำกัดความรหัสสินค้าไม่ชัดเจน ระหว่าง ค่าบริการ และ ค่าชุดอุปกรณ์
  • บันทึกข้อมูลในระบบไม่ครบ ค่าใช้จ่ายไม่ปรากฏหน้าบิล /ปรากฏผิดที่
  • การกำหนดรหัสสินค้า / ค่าบริการซ้ำซ้อน (แต่ละแผนกสร้างรหัสเอง)
  • กำหนดหมวดสินค้าขององค์กร มีมากกว่าหมวดมาตรฐานของคู่สัญญา (ไม่แน่ใจว่าควรจะจัดเข้าหมวดใด จึงกำหนดหมวดเพิ่ม ซ้ำซ้อนกับหมวดมาตรฐาน )
  • วางบิลเกินราคากลาง เนื่องจากคู่สัญญาบางหน่วยงาน นอกจากจะมีการกำหนดหมวดมาตรฐานแล้ว ยังมีข้อกำหนดราคากลางสำหรับ ค่ารักษาบางรายการ ซึ่งกรณีเช่นนี้ หากโรงพยาบาลไม่ได้จัดระบบข้อมูลเพื่อรองรับตามข้อกำหนด เจ้าหน้าที่การเงิน จะต้องทำการตัดแยกบิล เพื่อเรียกเก็บส่่วนเกินจากข้อกำหนด ซึ่งจะใช้เวลาค่อนข้างมาก เป็นสาเหตุของข้อร้องเรียน เรื่องระยะเวลาการสรุปค่ารักษานาน

ผลที่ได้จากการนำผลทบทวนไปใช

  • ลดภาระงานการตัดแยกบิล ประจำวัน สรุปค่ารักษาได้เ็ร้วขึ้น
  • ลดภาระการชี้แจงข้อซักถามจากคู่สัญญา
  • ลดระยะเวลาในการพิจารณาจ่ายจากคู่สัญญา
  • ลดปัญหาการปฏิเสธจ่ายจากการวางบิลนอกหมวดมาตรฐาน
  • สร้างความเชื่อมั่นวางใจในความโปร่งใส ของการคิดค่ารักษา

 

เมื่อรู้อย่างนี้แล้ว...

"ลดความสูญเสีย ด้วยการทบทวนการจัดหมวดค่าบริการ

ให้ตรงตามเงื่อนไขคู่สัญญา กันดีกว่า"

Hit Counter